Grupo de médicos publica nuevas pautas A1C para personas con diabetes tipo 2

Si tiene diabetes tipo 2, siempre ha escuchado que, en general, un buen A1C para apuntar es de 6.5 a 7 por ciento. A1C es un promedio de dos a tres meses de niveles de azúcar en sangre (glucosa), y los médicos usan los resultados de este análisis de sangre para estimar qué tan bien o mal se está controlando la diabetes. Pero ahora, un grupo de médicos está argumentando que un objetivo general de A1C más alto, entre 7 y 8 por ciento, en general no sería más riesgoso que el rango objetivo más bajo. De hecho, dicen, el nuevo rango puede ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a ahorrar dinero, mitigar la carga de tomar medicamentos y, para las personas mayores que manejan la enfermedad, posiblemente evitar complicaciones asociadas con un bajo nivel de azúcar en la sangre (hipoglucemia) .

“En los últimos cinco años, hemos aprendido más sobre cuánto impacta el control estricto de la glucosa en la salud del paciente. Gran parte de esta evidencia provino de tres grandes ensayos aleatorizados y controlados de control estricto de la glucosa, que mostraron un beneficio menos absoluto que un ensayo anterior realizado en los años ochenta y noventa. También ha habido una creciente evidencia de daños potenciales por reacciones de bajo nivel de azúcar en la sangre, especialmente en pacientes de edad avanzada ", dice Rodney Hayward, MD , internista de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, cuya investigación fue utilizada para redactar las nuevas pautas por el estadounidense. Colegio de Médicos (ACP).

Las pautas publicadas en marzo de 2018 en la revista Annals of Internal Medicine han sido criticadas por algunos profesionales médicos. Algunos argumentan que el conjunto de datos utilizado para informar el nuevo objetivo de A1C era imperfecto, y que las nuevas pautas pueden fomentar más indulgencias entre los médicos cuyos niveles de azúcar en la sangre de los pacientes no están controlados.

Las recomendaciones de ACP contrarrestan las de otros grupos de diabetes de buena reputación, incluida la Asociación Americana de Diabetes , que recomienda un objetivo general de A1C de 7 para adultos con diabetes no embarazadas, y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos , que aconseja a esas personas luchar por un A1C de 6.5 .

Una mirada más cercana a las pautas A1C propuestas por los médicos

Para hacer las nuevas recomendaciones, los autores del estudio analizaron estudios y directrices anteriores emitidos por otras organizaciones de todo el mundo. Más allá de hacer la recomendación general para un nuevo objetivo A1C, el grupo propuso las siguientes tres pautas:

• Facilite el tratamiento de la diabetes para cualquier paciente con un A1C de 6.5 o menos, para evitar que sus niveles de azúcar en la sangre bajen aún más.
• Individualice los objetivos de gestión en función de factores como la esperanza de vida, el costo de la atención y el riesgo de medicación.
• No establezca un nivel objetivo de A1C en personas que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años debido a la edad avanzada (80 años o más), tienen ciertas afecciones crónicas o viven en un hogar de ancianos.

Seis coautores del informe evaluaron cada directriz utilizando una herramienta que evalúa los materiales de investigación basados ​​en seis criterios, incluida la claridad de presentación y el alcance y el propósito de un estudio.

Si bien la ACP no devolvió las reiteradas solicitudes de comentarios antes de la publicación de esta historia, Jack Ende, MD, presidente de la ACP con sede en Filadelfia, dijo en un comunicado de prensa que evitar el tratamiento en personas con un A1C por debajo de 6.5 "reducirá innecesariamente los daños, las cargas y los costos de los medicamentos sin afectar negativamente el riesgo de muerte, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputaciones, discapacidad visual o neuropatía dolorosa ", haciendo referencia a complicaciones macrovasculares.

La diabetes tipo 2 es un problema generalizado y está relacionado con las complicaciones que el Dr. Ende menciona en el comunicado. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), hay más de 30 millones de personas en los Estados Unidos que tienen diabetes, y entre el 90 y el 95 por ciento de ellas tienen diabetes tipo 2 .

Tienes diabetes cuando tus células desarrollan resistencia a la insulina, lo que hace que tu páncreas cree más insulina a un ritmo que simplemente no puede seguir. El nivel alto de azúcar en la sangre (hiperglucemia ) puede causar una serie de complicaciones de salud graves relacionadas con la diabetes , como pérdida de visión, enfermedades cardíacas y renales, y el objetivo actual de A1C está destinado a ayudar a mitigar esos riesgos.

De acuerdo con un artículo publicado en marzo de 2018 en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , como se informó anteriormente , la hipoglucemia se asocia más estrechamente con la diabetes tipo 1 , pero también es un problema en las personas con diabetes tipo 2, especialmente aquellos que tienen más de 65 años. por Everyday Health . Un nivel bajo de azúcar en la sangre grave no detectado, llamado hipoglucemia, puede dar lugar a complicaciones graves, como coma diabético, convulsiones o la muerte.

¿Por qué las directrices ACP han provocado cierta controversia?

La reacción a las nuevas pautas de la ACP ha sido mixta.

Utpal Pajvani, MD, PhD , endocrinólogo y profesor asistente en el Centro Médico de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, elogia la recomendación de personalizar los objetivos A1C, así como la guía para tener en cuenta las preferencias de los pacientes y su carga potencial y el costo de los medicamentos. Agrega que la recomendación de no hacer que los objetivos de A1C de los pacientes de edad avanzada sean demasiado estrictos tiene una "gran lógica", considerando el riesgo de hipoglucemia.

Pero otras partes de las pautas dan pausa al Dr. Pajvani. Pajvani dice que cambiar el objetivo de A1C a entre 7 y 8 por ciento, así como la terapia de intensificación para pacientes por debajo del 6.5 por ciento, son recomendaciones que el ACP tomó de ensayos anteriores de pacientes con diabetes tipo 2 de larga data que también tenían enfermedades cardíacas, lo que significa que los hallazgos podrían no ser relevantes para todas las personas con diabetes tipo 2, específicamente aquellas que no tienen enfermedad cardíaca.

Pajvani dice que un gran punto ciego en las nuevas pautas implica el hecho de que no tienen en cuenta el hecho de que muchos tratamientos que utilizan los endocrinólogos ayudan a minimizar la hipoglucemia y el aumento de peso, y tienen beneficios comprobados en enfermedades del corazón, por ejemplo.

Agrega que, dado que las nuevas pautas se centran tanto en las "complicaciones macrovasculares" como los ataques cardíacos, ignoran y pasan por alto los "riesgos microvasculares" (piense en el deterioro de la visión o la enfermedad renal en etapa terminal) que podrían derivar de relajar los viejos objetivos A1C a 7 al 8 por ciento.

Por su parte, el Dr. Hayward dice que es difícil ver qué tipo de impacto tendrán las nuevas pautas en el tratamiento de la diabetes en el futuro. Él dice que en el pasado, los cambios en las pautas no "impactan sustancialmente la práctica clínica del mundo real". Espera que las nuevas pautas aumenten la conciencia entre los médicos sobre el valor de "luchar por un control glucémico estricto", que según él ha sido "enormemente sobreestimado ".

"Los temores expresados ​​por algunos diabetólogos de que algunos médicos pueden volverse demasiado complacientes en respuesta a las nuevas directrices deben tomarse en serio, pero el sobretratamiento de glucosa ha sido bien documentado y también es una preocupación legítima", agrega Hayward.

Pajvani mantiene la opinión opuesta.

"Estoy preocupado por los efectos de estas pautas", dice. "Los endocrinólogos probablemente no aplicarán estas pautas, pero la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son atendidos por médicos de atención primaria e internistas".